Vergoeding
Uw zorgverzekeraar betaalt maximaal 75 procent van de kosten van een hoortoestel ten laste van de zorgverzekering. Voorwaarde is wel dat u een hoortoestel kiest uit de categorie waarin u bent ingedeeld. U betaalt zelf 25 procent van de kosten (wettelijke eigen bijdrage). Afhankelijk van uw verzekeringsvoorwaarden kan het zijn dat u zich moet wenden tot een gecontracteerde audicien. Doet u dit niet, dan kan een lagere vergoeding van toepassing zijn.
Het is mogelijk dat (een deel van) de voor uw rekening blijvende kosten nog wordt vergoed vanuit een aanvullende verzekering die u bij uw zorgverzekeraar hebt afgesloten.
Om in aanmerking te komen voor een vergoeding ten laste van de zorgverzekering moet het gehoorverlies aan het oor waarvoor het hoortoestel is bedoeld 35 dB of groter zijn. Of er moet sprake zijn van ernstige tinnitus.
Bij een aantal zorgverzekeraars mag u bijbetalen als u kiest voor een duurdere oplossing. U krijgt alleen een vergoeding behorend bij een toestel van de geïndiceerde categorie.
Let op! Bent u 18 jaar of ouder en heeft u uw eigen risico nog niet (helemaal) aangesproken? Dan betaalt u naast de 25 procent eigen bijdrage ook het – verplicht en eventueel vrijwillig – eigen risico.
Als u een hoortoestel uit de categorie waarin u bent ingedeeld afneemt bij een audicien die geen contract heeft afgesloten met uw zorgverzekeraar heeft u recht op een vergoeding.
Let op!
Het voordeel van kiezen voor niet-gecontracteerde zorg is dat u terecht kunt bij alle audiciens, ongeacht of uw zorgverzekeraar er een contract mee heeft. Het nadeel is dat u een lagere vergoeding kunt krijgen. Daarnaast moet u zelf alle kosten voor nazorg en reparaties betalen; kosten die vaak wel afgedekt zijn in de contracten tussen verzekeraar en audicien.
Ook bij een niet-gecontracteerde audicien komen alleen toestellen die zijn geclassificeerd in aanmerking voor vergoeding.
Uw zorgverzekeraar vergoedt in principe alleen kosten als u kiest voor een hoortoestel uit de categorie waarin u bent ingedeeld. Alleen als blijkt dat een hoortoestel in uw geïndiceerde categorie geen uitkomst biedt, kan hier een uitzondering op worden gemaakt. Meestal geldt hierbij als eis dat u eerst één of meer toestellen uit de categorie waarin u bent ingedeeld moet hebben geprobeerd, en dat door een Audiologisch Centrum wordt vastgesteld dat bij u sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag.
Als blijkt dat er geen hoortoestel uit één van de vijf categorieën uitkomst biedt, is uw problematiek blijkbaar zo complex of bijzonder dat specialistische zorg nodig is. U kunt dan verwezen worden naar een Audiologisch Centrum. Daar wordt met u gekeken wat er, ook naast het hoortoestel, nodig is om uw gehoorproblemen zo goed mogelijk op te lossen. In veel gevallen lukt dat gewoon met hoortoestellen uit een van de categorieën. In bijzondere gevallen lukt dat alleen met hoortoestellen uit de buitencategorie. Omdat er voorafgaand en onder begeleiding van het Audiologisch Centrum proeven zijn gedaan met meerdere hoortoestellen uit een van de categorieën, kan beargumenteerd worden waarom alleen buitencategorie hoortoestellen adequaat zijn.
Let op!
Het Audiologisch Centrum kan alleen door een volledig traject uw zorgverzekeraar van voldoende informatie en argumentatie voorzien. Het Audiologisch Centrum kan echter nooit een machtiging afgeven voor vergoeding van een hoortoestel, zelfs niet voor hoortoestellen binnen de categorieën. Uw zorgverzekeraar is en blijft uiteindelijk degene die beslist of u een vergoeding krijgt.
Wat als ik toch een hoortoestel wil dat in de buitencategorie valt?
Voorop gesteld: het staat u vrij om elk hoortoestel te kiezen en aan te schaffen. Ontbreekt echter een indicatie voor een buitencategorie toestel, dan worden de kosten niet vergoed (tenzij soms vanuit de aanvullende verzekering). Het idee hierachter is dat iedereen adequaat geholpen zou moeten kunnen worden met de hoortoestellen uit één van de vijf categorieën. Er zijn met de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de prijs van deze hoortoestellen. Bij hoortoestellen in de buitencategorie gaat het meestal om de nieuwste modellen, waarover nog geen prijsafspraken zijn gemaakt. Deze zijn daarom – veel – duurder. Meestal bevatten ze ook de laatste technieken op hoortoestelgebied. Dat wil echter niet zeggen dat ze ook beter presteren.
Uiteindelijk beslist uw zorgverzekeraar over de vergoeding. Ontstaat een probleem, bijvoorbeeld over de categorie-indeling, de hoogte van het toegekende bedrag of het verrekende eigen risico, dan moet u de zorgverzekeraar vragen zijn beslissing te heroverwegen. Daarna kunt u, mocht dat nodig zijn, contact opnemen met de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
De SKGZ kent een Ombudsman Zorgverzekeringen die bemiddelt bij klachten en een Geschillencommissie Zorgverzekeringen die (bindend) adviseert in geschillen.